Y no, Etilmercurio no se terminó. De hecho, esta semana salió una noticia tan increíble que corrimos a contársela. En la revista Lancet (1) se publicó el resultado final del ensayo clínico de una vacuna contra la enfermedad por el virus del Ébola (EVE) y los resultados son tremendamente alentadores: 100% de efectividad en la prevención de esta enfermedad. No es un avance menor en el combate contra una enfermedad que tiene una letalidad de 50% (aunque en brotes anteriores ha tenido tasas desde un 25% hasta un 90% de letalidad) y para la cual, hasta ahora, sólo existían tratamientos que mejoran las posibilidades de supervivencia (rehidratación y el tratamiento sintomático) (2). Al final del día, sobrevivir a la EVE era casi una lotería (y no, una dieta sana y equilibrada no le protegerá).
¿Y a quién le debemos esta buena noticia? El ensayo lo llevó a cabo la Organización Mundial de la Salud (OMS) en colaboración con el Ministerio de Salud de Guinea, Médicos Sin Fronteras, el Instituto de Salud Pública de Noruega y otros colaboradores internacionales (3). Puras instituciones con amplia participación en la bolsa (?), así como nosotros.
Ya pero… ¿De dónde salió este virus?
Aunque le cueste creerlo, el virus del Ébola no fue desarrollado por la maquiavélica Umbrella Corp., sino que fue descubierto en 1976 por un equipo de científicos en la República Democrática del Congo (en ese entonces, Zaire). El equipo se encontró con un agente extraño, que provocaba un síndrome de fiebre hemorrágica que causaba la muerte en muchas de las personas infectadas. Al principio los médicos creyeron que se trataba de una variante más agresiva de malaria, fiebre amarilla o fiebre tifoidea (4), pero pronto se dieron cuenta de que esto era algo nuevo y decidieron hacer lo que corresponde: pedir ayuda a la comunidad internacional. Se organizó un equipo para investigar los casos, se puso a la población afectada en cuarentena y se tomaron muestras para analizarlas en laboratorio.
Afortunadamente, Milla Jovovich estaba disponible para el caso y tiene harta experiencia enfrentando epidemias.
Justo antes de que falleciera luego de que su equipo favorito saliera bicampeón, se tomó una muestra de sangre de una monja afectada por la misteriosa enfermedad. La muestra llegó en un vial roto (yup) al Instituto de Medicina Tropical de Bélgica. Los especímenes fueron analizados por Guido van der Groen, René Delgadillo, y Peter Piot, quienes identificaron un virus parecido al Marburgo y encendieron las alarmas, notificando a la OMS y al Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC). Luego se confirmarían las peores sospechas: el espécimen era un nuevo virus, desconocido hasta entonces. Decidieron nombrarlo Ébola, que era el nombre de un río cercano a la población donde se originaron los casos (y no el nombre de la comunidad donde se descubrió, para evitar estigmatizaciones).
Primera micrografía electrónica del nuevo virus. También pudieron llamarlo "mis audífonos después de 5 segundos en el bolsillo". (Discovery and Description of Ebola Zaire Virus in 1976 and Relevance to the West African Epidemic During 2013-2016).
Primera micrografía electrónica del nuevo virus. También pudieron llamarlo "mis audífonos después de 5 segundos en el bolsillo". (Discovery and Description of Ebola Zaire Virus in 1976 and Relevance to the West African Epidemic During 2013-2016).
La epidemia más reciente: 2013-2016
El último brote de ébola que vivimos nos puso a prueba a todos: a los clínicos en los hospitales, a las autoridades sanitarias, políticos, virólogos, epidemiólogos, académicos, medios de comunicación, entre muchos otros. Vimos cómo una epidemia puede escalar rápidamente, desbordar fronteras, cuentas en Twitter, despertar temores y fobias infundadas. Aparecieron muchas declaraciones, más basadas en el miedo y la ignorancia que en evidencias científicas. Incluso se acuñó el término irónico «Fearbola» por la reacción mediática frente a la epidemia, que se definía como una «enfermedad hiper contagiosa que afecta al cerebro, haciendo que el afectado tema por una epidemia masiva en Estados Unidos» (5).
Hasta Rick Grimes dijo que prefería que lo mordiera un zombi antes de que le estornudara cerca alguien contagiado con ébola.
Sin negar la paranoia asociada, ciertamente la epidemia del 2013-2016 fue la que más casos y fallecidos registró, más que todos los brotes anteriores combinados.
Cronología y registro de casos y fallecidos en todos los brotes de enfermedad por virus Ébola (Outbreaks Chronology: Ebola Virus Disease. CDC)
Ésta fue una epidemia sin precedentes en África Occidental y todo apuntaba a que seguiría empeorando si no se hacía algo pronto, lo que por desgracia no sucedió. La respuesta de la comunidad internacional fue lenta e ineficaz. No lograron contener el brote a tiempo, no había vacuna y tampoco se había estudiado mucho sobre el tema (aún hay muchos vacíos de conocimiento sobre la EVE). La presidenta de Médicos Sin Fronteras se dirigió a la Asamblea de Naciones Unidas en estos términos: «We’re failing, guys» (6), exigiendo una acción más efectiva. La tardanza en responder provocó un escalamiento del brote:
Reporte de Situación de enfermedad por virus Ébola. OMS. Marzo 2016.
Es más: de los 11.323 fallecidos, 500 correspondieron a personal sanitario que contrajo el virus mientras atendía a los pacientes.
Habemus Vacuna
Afortunadamente, el desarrollo de una vacuna continuaba. Esto permitió que se realizara un ensayo clínico en Fase 3 controlado aleatorizado por conglomerados llamado «Ebola ça suffit!» («Ébola, ¡ya basta!») en Guinea, en el que se evaluó la eficacia de una única dosis intramuscular de rVSV-ZEBOV en la prevención de la EVE.
La vacuna está hecha con el virus de estomatitis vesicular o VSV (que produce la enfermedad en el ganado, pero no en humanos) y una proteína de la superficie del virus del Ébola del subtipo Zaire o ZEBOV que induce la respuesta de anticuerpos en humanos.
En el ensayo clínico, todo comenzaba con la confirmación de un caso de ébola; luego, los investigadores hacían una lista (conglomerado) de todos los contactos de ese paciente y los contactos de los contactos. Esto constituye el «anillo». Cada anillo recibía un tratamiento al azar: o recibían la vacuna inmediatamente, o recibían la vacuna con un retraso de 21 días (un proceso conocido como «aleatorización» o «randomización» para quienes gustan de los términos extranjerizantes).
La aleatorización por conglomerados (1:1) se estratificó por localidad (urbano/rural) y por tamaño de los anillos (hasta 20 sujetos / más de 20 sujetos). El equipo de respuesta y los funcionarios del laboratorio no sabían a qué grupo pertenecía cada paciente o contacto, para evitar algún sesgo de información en los equipos clínicos y de análisis (parte muy relevante en el diseño de los ensayos clínicos). Luego se inició el seguimiento de los pacientes y los contactos, para contabilizar los diagnósticos de EVE a los 10 días de haber recibido la vacuna: la idea era dar tiempo al sistema inmune para activarse tras recibir la vacuna y descartar los potenciales casos de ébola que hubieran estado en período de incubación durante la vacunación.
A cuatro meses de iniciarse el ensayo, se realizó un análisis interino que confirmó el impacto positivo de la vacuna (los análisis interinos se hacen para detener a tiempo un ensayo clínico en caso de que resulte dañino para los pacientes o, como en este caso, demasiado efectivo como para retrasar tratamiento a una parte de los elegibles). Es por ello que se decidió eliminar el grupo de retraso de vacunación para vacunar a la totalidad de los pacientes (incluidos niños y niñas desde los 6 años) y sólo se incorporó la vacunación en anillos inmediatos.
¿Cuántos casos se registraron en el grupo de vacunación inmediata? CERO CASOS.
¿Cuántos casos se registraron en el grupo de vacunación retrasada y no vacunados? 23 CASOS.
¿Cuantos lograron curarse con homeopatía? CERO CASOS.
La evidencia total de los 117 anillos indica que no se registraron casos de EVE a partir de 10 días después de haber recibido la vacunación inmediata, versus 23 casos en 11 anillos afectados. Los anillos consideran a los contactos y a los respectivos contactos de los contactos en ambos grupos, y además en el grupo que se retrasó la vacunación, se agregaron los contactos de los que nunca recibieron vacunación (por ejemplo, porque no consintieron participar).
La eficacia de la vacuna se calculó en 100% (95% CI 79,3–100, p=0,0033).
Gráfica de casos confirmados de enfermedad de virus Ébola por cada rama del ensayo clínico; inmediato, retrasado y no randomizados. (Ebola Ça Suffit!)
Y por si fuera poco...
La vacuna entregó protección dentro de los anillos, tanto a los vacunados como a los no vacunados.
¿Alguien dijo umbral de rebaño? Sí, todos queremos confirmar eso, pero hay que tener cautela. Los autores reconocen que este ensayo no pretendía medir el efecto rebaño, por lo que se requiere más investigación. Pero es una sorpresa increíblemente positiva que debe seguir explorándose.
¿Y a nadie le dio autismo?
Finalmente 5.837 personas recibieron la vacuna (5.643 adultos y 194 niños), y todos ellos fueron seguidos por 84 días. 53,9% de ellos experimentaron algún efecto adverso moderado (dolor de cabeza, fatiga y dolor muscular). Se identificaron 80 eventos adversos serios, de los cuales 2 se habrían asociado a la vacuna (una reacción febril y una anafilaxia) y uno se consideró posiblemente asociado a ella (un cuadro de enfermedad tipo influenza). Los 3 casos se recuperaron sin dejar secuelas.
Y no, nadie sufrió autismo. Ni adquirió superpoderes (duh).Ni se convirtió en zombi, aunque si podríamos decir que las vacunas ZOMBIen efectivas (#GraciasNoSeMolesten)
Estrategia de vacunación en anillo
¿Por qué los investigadores eligieron esta metodología?
Generalmente en los ensayos clínicos se divide al azar (aleatorizar, esto quiere decir que todos los sujetos o conglomerados que son elegibles tienen la misma probabilidad de ser asignados a cualquiera de los grupos, eliminando el sesgo de selección) a la población donde se pretende probar el medicamento o vacuna: uno o varios grupos reciben el medicamento nuevo y un grupo funciona como control (o comparador) al no recibir el tratamiento que se está evaluando.
Pero en este caso, cuando se inició el ensayo clínico la epidemia ya estaba en vías de ser controlada, por lo que no se esperaba tener tantos casos en poco tiempo. Además, existían serias consideraciones éticas al tener un virus con una elevada tasa de letalidad y sin contar con mayores recursos terapéuticos. Por lo tanto, se decidió optar por un diseño especial.
Lo que se hace es identificar a las personas que ya tienen la enfermedad (casos índice) y rastrear a todos los individuos con los que podrían haber estado en contacto. Y luego a los contactos de esos contactos (generalmente familiares, amigos y compañeros de trabajo). Luego se vacuna a todas las personas en esos «anillos» alrededor de los pacientes para controlar la epidemia. Este diseño fue precisamente el que se utilizó para erradicar la viruela, la única enfermedad erradicada en seres humanos (7). Go science!
¿Ahora hacemos el baile de la victoria?
No tan rápido, por desgracia. Si bien ya tenemos la primera vacuna contra el virus Ébola del subtipo Zaire, responsable de la mayoría de las infecciones en humanos, ésta no funciona con los otros 4 subtipos del virus.
Sin embargo, y aunque la vacuna no llegó a tiempo para el brote 2013-2016, contamos con una herramienta efectiva para controlar las futuras epidemias. Al menos, ya no estamos indefensos.
Maravilloso.
Referencias
1.
Henao-Restrepo AM, Camacho A, Longini IM, Watson CH, Edmunds WJ, Egger M, et al. Efficacy and effectiveness of an rVSV-vectored vaccine in preventing Ebola virus disease: final results from the Guinea ring vaccination, open-label, cluster-randomised trial (Ebola Ça Suffit!). The Lancet [Internet]. diciembre de 2016 [citado 26 de diciembre de 2016]; Disponible en: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673616326216
2.
World Health Organization. Enfermedad por el virus del Ebola. Nota descriptiva n. 103 [Internet]. Centro de Prensa. 2016. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs103/es/
3.
World Health Organization. Final trial results confirm Ebola vaccine provides high protection against disease [Internet]. Media Center. 16d. C. Disponible en: http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2016/ebola-vaccine-results/en/
4.
Breman JG, Heymann DL, Lloyd G, McCormick JB, Miatudila M, Murphy FA, et al. Discovery and Description of Ebola Zaire Virus in 1976 and Relevance to the West African Epidemic During 2013–2016. Journal of Infectious Diseases. 15 de octubre de 2016;214(suppl 3):S93–101.
5.
James JJ. Fearbola. Disaster Medicine and Public Health Preparedness. diciembre de 2014;8(6):465–6.
6.
Check Hayden E. Ebola outbreak thrusts MSF into new roles. Nature. 3 de junio de 2015;522(7554):18–9.
7.
Kucharski AJ, Eggo RM, Watson CH, Camacho A, Funk S, Edmunds WJ. Effectiveness of Ring Vaccination as Control Strategy for Ebola Virus Disease. Emerging Infectious Diseases. enero de 2016;22(1):105–8.